NAAM …..……………………………………………………………………………….

ADRES ...……………………………………………………………………………….

WOONPLAATS EN POSTCODE……………………………………………………...

TELEFOON privé ……………………………zaak/werk …………………………...

E-mail ...................................................................................................................

Ik schrijf mij in voor de cursus ……………………………………………………....

op de ……………………………………………….…….ochtend / middag / avond

en heb kennis genomen van het huishoudelijk reglement en ga hiermee akkoord.

Ik betaal per giro, het cursusgeld, vermeerderd met het bedrag van eventueel bestelde materialen en gereedschappen, uiterlijk 2 weken voor aanvang van de 1^e les, op girorekening 9514429 ter name van Nancydesign.

Datum:……………………  Handtekening:………………………………………..

(bij personen jonger dan 18 jaar, dient er getekend te worden door een ouder / verzorger)

Opsturen naar Nancydesign, Koningstraat 2, 2713 ER Zoetermeer

Faxen mag ook: 084 8382656